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「88msc.com」实用干货:休克的诊断标准

2020-01-11 14:21:56 作者:匿名 阅读量:1264

摘要:休克诊断其实并不难先前我国没有关于急性循环衰竭的共识或指南,而且临床诊断标准不够清晰。休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标,可概括归纳为三个组成部分:图1 休克的诊断标准休克的诊断标准可归纳为『两低一高』:低血压、低灌注与高乳酸。②急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。

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88msc.com,来源:医脉通呼吸频道急性循环衰竭(休克)严重威胁患者生命,如严重脓毒症病死率30%,而合并急性循环衰竭(休克)患者病死率可达50%。休克在危重症中比较常见,1/3的icu的病人有休克,在门急诊或普通病房休克其实也并不少见。急性循环衰竭的根基是微循环的功能障碍,是多种病因引起的急性循环功能障碍,以致氧输送不能保障机体代谢需要,从而引起细胞缺氧的病理生理状态。

休克是急性循环衰竭的临床表现,早期对治疗反应较好,可能被逆转,一旦进展至终末期,则将发生不可逆的器官损害直至死亡。因此,临床医生应早期识别休克并早期治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍。

休克的诊断好难?

《哈里森内科学手册》第19版:休克章节介绍了定义、临床表现、体格检查、实验室检查,然后直接进入治疗部分,没有诊断部分。

《内科学》第9版没有休克章节。

《外科学》第9版『外科休克』章节:

虽有诊断内容,但诊断标准比较模糊,很难界定,临床可操作性不强。

休克诊断其实并不难

先前我国没有关于急性循环衰竭的共识或指南,而且临床诊断标准不够清晰。休克诊断其实并不难,找到合适的资料才最重要。2013年vincent jl等在nejm发表《循环衰竭》,写得就非常简洁明了(图1)。

休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标,可概括归纳为三个组成部分(详见图1):

图1 休克的诊断标准

休克的诊断标准可归纳为『两低一高』:低血压、低灌注与高乳酸。

中外指南共识

1. 2014年欧洲危重病医学会(esicm)休克及血流动力学监测共识:

①休克定义为危及生命的急性循环衰竭,伴有细胞氧利用障碍。

②急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。

③推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压<90mmhg,或平均动脉压<65mmhg,或较基线下降≥ 40mmhg,但低血压并非诊断必要条件。

④休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价:

➤皮肤(皮肤灌注程度)

➤肾脏(每小时尿量);

➤脑(意识状态)

⑤对所有怀疑休克的患者,推荐测定血乳酸水平,休克时乳酸水平通常>2mmol/l。

2. 2016年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识:

休克是急性循环衰竭的临床表现,休克的最佳定义是急性循环衰竭,诊断流程参见图2:

图2 急性循环衰竭(休克)诊断流程

推荐意见1:需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。

推荐意见2:急性循环衰竭(休克) 典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷),充分补液后尿量仍<0.5ml/(kg ·h),皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。

推荐意见3:血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件,血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。

推荐意见4:乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。

讨论

2013年vincent jl等在nejm发表《循环衰竭》,指出休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标综合评估。随后2014年《欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识》进一步强调了这个观点,2016年中国医师协会急诊医师分会将这个最新概念引入国内,发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》,阐明了急性循环衰竭( 休克) 明确的诊断标准,强调早期识别诊断和早期干预,结束了我国没有相关指南或共识的历史,有利于普及和提升休克诊疗的总体水平。

需要说明的是,所谓“常见疾病不典型,典型疾病不常见”,典型的急性循环衰竭(休克)是合并低血压,但是低血压并非是休克诊断的必要条件,休克也可以没有低血压,甚至血压偏高,对于原有高血压者收缩压自基线下降40mmhg,即便收缩压>90mmhg也应早期觉醒,考虑休克的可能并早期干预。急性循环衰竭(休克)的核心是微循环而不是全身动脉血压。

目前还是有很多临床医生对检测乳酸比较陌生,作者曾到某专科icu会诊,建议急查乳酸,值班主治医师竟然问我“乳酸是啥?”

组织缺氧使乳酸生成增加,在常规血液动力学监测指标改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,是诊断休克的重要依据,是诊断休克最重要的生化指标。研究表明感染性休克时若血乳酸>4mmol/l,病死率达80%,因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。

但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高,如寒战、癫痫、高通气等,而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时,则应先按照组织缺氧状况考虑。

检测每小时尿量非常重要也非常简单,是观察组织低灌注的三个“窗口”之一,反映肾脏的灌注。

数年前北京有教授讲课,说曾去某医院新建的icu参观指导,说此icu硬件不错,但对休克“听之任之”。

总结

(1)拯救休克从早期识别诊断开始,出现早期征象应及时处置以降低病亡率;

(2)休克的诊断标准可简单概括为『两低一高』:低血压、低灌注与高乳酸,低灌注体现在3个窗口,神志、皮肤与每小时尿量(详见图1);

(3)休克诊断应结合临床综合评估(详见图2)。

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